膜性肾病（MN）是成人肾病综合征的首要病因，大约占成人肾病综合征的20-30%，其临床表现为肾病范围的蛋白尿。其中，原发性膜性肾病（PMN，也就是肾脏本身生病了）大约占MN总数的70%～80%。近年我国膜性肾病的发病率越来越高，膜性肾病治疗困难，传统的治疗方案效果有时并不满意。
目前的研究发现30%～40%的轻症膜性肾病患者会出现自发性的部分缓解，而其余大约1/3的患者会进展到终末期肾脏病（ESRD）。传统的治疗药物，例如激素、烷化剂（环磷酰胺）、钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI、环孢素和他克莫司）治疗能明显增加缓解率，延缓肾功能的减退，但复发率较高。另外也需要警惕这些药物的肾毒性。但即使是使用他克莫司仍然有一部分患者难以缓解。大量蛋白尿会持续存在。肾病综合征也难以好转。
近年来，新的研究发现膜性肾病存在一些特殊的致病性抗体：抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体、血小板反应蛋白7A域（THSD7A）抗体。而且这些抗体的量和疾病的严重程度密切相关，抗体水平的下降也和疾病的缓解相关。同时我们发现，分泌PLA2R抗体的B淋巴细胞细胞表面往往都有CD20抗原表达。因此，理论上如果使用药物杀死体内的B细胞，就能直接减少体内膜性肾病致病性抗体的水平，从而使得疾病从根本上得到缓解。与糖皮质激素+烷化剂相比，利妥昔单抗同样能有效诱导MN缓解，而且更加安全，患者更能耐受治疗。
利妥昔单抗是目前临床上应用越来越广泛的生物制剂。利妥昔单抗是一种能够特异性针对B淋巴细胞表面CD20的单克隆抗体，能与CD20抗原高亲和力结合，通过抗体依赖和补体依赖的细胞毒作用，导致B淋巴细胞清除，安全性较高。使用利妥昔单抗治疗后，体内的B淋巴细胞会被去掉，自然就不能产生致病性抗体。所以，近来利妥昔单抗也逐渐应用于MN的治疗中。
在国外进行的临床研究中发现，接受利妥昔单抗治疗的膜性肾病患者12个月和24个月的治疗缓解率（60%和60%）显著高于接受环孢素治疗的患者（52%和20%）。而且治疗1年后利妥昔单抗治疗的患者仅有1例复发（2.56%），环孢素治疗的患者则有21例复发（61.8%）。所以不难看出利妥昔单抗治疗膜性肾病的效果确实比较好，而且理论上也是优于环孢素的。
由于传统的治疗方案使用大剂量的激素和免疫抑制剂，所以常常导致严重不良反应（免疫功能低下，严重的威胁生命的感染、诱发和加重糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、消化道溃疡、向心性肥胖、痤疮、库欣综合征、肿瘤性腺抑制等），一些患者甚至出现威胁生命的情况。因此，在一些病情比较重的患者，特别是老年患者中，传统治疗方案的应用也受到了一定的限制。新的研究发现利妥昔单抗治疗膜性肾病相对比较安全。较少引起感染和其他并发症。因此即使是病情比较重的、老年、不能耐受传统治疗方案的患者也可以试着使用利妥昔单抗进行治疗。我们在临床上也获得了较好的疗效，
利妥昔单抗虽然效果比较好，但是也有自己的一些缺点：（1）作为生物制剂，有一些患者会出现过敏等不良反应，所以每次输液前都必须使用抗过敏的药物，而且输液的时间也比较长；（2）只有静脉制剂，必须输液，输液的时间比较长，有两种方案，一种是1周1次，连续4次（每次-mg），一种是两周一次，一共两次，每次mg；（3）费用高昂，总的费用差不多2万多，目前还不能报销；（4）由于B淋巴细胞数量会逐渐缓慢的回复，所以通常治疗6个月左右可能需要再重复一次给药。
总的来说，利妥昔单抗是目前治疗难治性膜性肾病的一种比较好的选择，特别是患者不愿意或者不能耐受传统的治疗方案时。大约60-70%的患者效果都比较好，而且也比传统的治疗方案更安全。在国外和国内一些经济比较发达的地区利妥昔单抗已经慢慢成为了膜性肾病的一线治疗手段。医院也已经开展利妥昔单抗治疗膜性肾病，若想进一步了解相关情况，请通过华医通在线门诊咨询或通过线下门诊挂号咨询。
华西肾科秦伟
