肾病类型的确定目前没有无创的化验检查能够确认，患者只能通过肾穿刺检查确定病理类型。
那么我们今天一起来看一下，成人最常见的几大原发性肾小球疾病病理类型的预后。
IgA肾病IgA肾病是最常见的慢性肾炎类型，80%的患者是青壮年发病。
不同的IgA肾病患者，发现时的临床指标，对治疗的反应，以及病理表现差异巨大，因此，疾病结局差异也很大。轻的仅仅表现为单纯血尿，长期预后好；凶猛的可以表现为急进性肾炎，快速进展至终末期肾衰竭。
那么IgA肾病的预后如何判断？
1哪些临床指标提示肾功能有恶化风险？1.持续（大于半年）24小时尿蛋白定量大于1g
多项研究认为：24小时尿蛋白低于1g的患者，疾病进展速度远低于24小时尿蛋白大于3g的患者。尿蛋白0.5至1g的预后和0.5g以下之间的比较还有争议，国内一般要求尿蛋白定量小于0.5g才更安全。
2.诊断时的血肌酐
目前一项大型研究认为发病时血肌酐mmol/L，随访7年，累积进入终末期肾衰竭的概率大于26%；而发病时血肌酐小于mmol/L，7年内进入终末期的概率要低于3%。
发病时肌酐已经升高提示预后不佳。
3.发病时血压高或者血压升高30mmHg
研究认为，IgA肾病发病时血压高于/90mmHg或者血压升高30mmHg均为预后不良因素，在一项观察10-20年的随访研究中，血压升高者比血压正常者，透析或者死亡的累积概率升高5-7倍。
这是因为，发病时血压高一般提示患者是更严重的病理。
2病理目前临床应用最广的病理分型是牛津分型。
M代表系膜增生；S代表节段硬化；E代表内皮细胞增生；T代表肾小管萎缩和间质纤维化。除了T有0分、1分、2分，其余M、E、S都是0分和1分。
牛津分型中对预后提示最强的指标是T，也就是肾小管间质病变，分数越高，提示预后越差。E被认为是和预后关系最弱的指标。S和M能不能作为判断预后的独立因素还有争议，但是目前新月体病变对预后和治疗的判断没有被纳入，是目前牛津分型的一个缺陷。
更重的病理提示临床指标和治疗反应更差。
因此，综合临床指标和病理可以对预后有初步的判断。
总的来说，IgA肾病尿蛋白持续低于0.5g，血压正常，肌酐正常，肾衰的风险很低。而持续尿蛋白大于1g，治疗反应差，肌酐升高，血压高，则提示肾功能进展风险高。
膜性肾病膜性肾病，是导致成人肾病综合征最常见的疾病类型之一。
肾病综合征是一组临床表现，并不是独立的病名，只要是符合大量蛋白尿（24小时定量大于3.5g），低蛋白血症（血清白蛋白小于30g/L）这两个条件，就可以称为肾病综合征，肾病综合征常常还会伴有血脂高，水肿等其他表现。
很多疾病类型，比如微小病变，糖尿病肾病，FSGS等等，都可以导致肾病综合征，根据数据统计，成人肾病综合症里3个肾穿刺约有1个穿刺结果是膜性肾病。
成人膜性肾病一般是原发性的（又叫特发性），也就是排除了继发因素，原发性的占所有膜性肾病约75%。
而80%的原发性膜性肾病以肾病综合症起病，其余的表现为非肾病水平蛋白尿（小于3.5g/天）。
我们一起来看看原发性膜性肾病，有哪些因素影响它的预后。
1临床指标临床指标上提示膜性肾病会进行性恶化主要有：
1）发病时年龄较大（50岁）；
2）男性；
3）持续的肾病水平蛋白尿（大于3.5g/天），特别是尿蛋白大于8g/天;
4）发病时血肌酐已经升高；
2病理肾穿刺组织学的发现通常被当作预后的重要预测因子，当膜性肾病患者病理中可见严重间质纤维化和肾小管萎缩病变，患者预后较差，肾小管间质的损伤严重程度对预后的判断比肾小球损伤关系更密切。
因为更明显的肾小管间质损伤，通常与高龄、高平均动脉压、低肌酐清除率有关。尽管肾小管间质损伤与肾脏寿命的下降有关，但是无法独立于基线临床指标预测，也就是说病理需要结合临床指标，不能单独作为预后的判断指标。
3治疗反应膜性肾病完全缓解：蛋白小于0.3g/天（间隔至少一周2次达到标准），血清白蛋白正常，肌酐正常；
部分缓解：尿蛋白下降大于50%同时尿蛋白0.3-3.5g之间（间隔至少一周2次达到标准），且白蛋白正常或改善，肌酐稳定。
即便不治疗或者保守治疗，大约会有5%-30%的膜性肾病自己会在5年内完全缓解；25%-40%的患者5年内会部分缓解（达到蛋白定量2g/d）。
有一项对不治疗的37个膜性肾病患者进行5年左右的随访研究，这37人中65%完全缓解或者部分缓解，16%进展至终末期肾衰。
因为膜性肾病有自发缓解的倾向，医生通过对不同患者的风险预测，会选择出中低风险的患者，在观察期内（一般是6个月，有些情况会延长观察期）用保守治疗，也就是只用RAS阻断剂（普利类和沙坦类），降脂药等，而不选择激素和免疫抑制剂。
而对于那些有高度肾功能进展风险的患者选择积极的治疗方式（激素和免疫抑制剂）而不是保守治疗。
对于膜性肾病来说，不管是自发缓解，还是药物诱导的缓解，都预示着好的远期预后。
保持完全缓解的患者中没有人因为膜性肾病进入终末期肾衰竭（临床中存在使用某些肾毒性药等意外原因肾衰竭）。部分缓解也大大降低终末期肾衰竭的风险。而持续不缓解的患者，约一半的人会在几年后进入终末期肾衰竭。
微小病变微小病变是儿童肾病综合症最常见的类型，儿童一般临床怀疑微小病变就开始使用激素，不用肾穿。但是成人肾病综合症是微小病变的概率为10-25%，所以成人最好是肾穿刺证实以后再进行激素治疗。
1微小病变预后判断只有出现激素抵抗才有可能进入终末期肾衰竭，肾病综合症持续不缓解预示着肾衰竭风险大，因此，一旦确定激素抵抗应该使用另外的药物。获得缓解和维持缓解都能保持良好的远期预后。
微小病变只有在肾病综合症发作的时候才会血肌酐波动，成人80%会出现这种情况，有的甚至出现急性肾衰竭，严重的需要透析。但是随着蛋白尿缓解，血肌酐也会恢复。
还有5-10%成人微小病变会自发缓解，也就是自己就好了，什么原因不知道。
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