孙林教授医学界心血管频道
抗疫特殊时期，高血压患者尤其是盐敏感性高血压，在限盐的同时也要重视钠盐排泄。
近百年来，流行病学、基础研究及临床研究证明了盐摄入量与血压存在剂量-效应关系，另外高盐摄入还可独立于血压直接导致血管和心肌重塑，造成心血管系统的多重损伤[1-2]。因此，目前学术界对于高盐摄入是全球高血压、心血管疾病发病与死亡重要的危险因素这一观点已经达成共识。
值得注意的是，近期发表的一项研究[3]表明，除了我们已知的心血管疾病外，高盐饮食还会降低机体免疫功能，为积极推动限盐运动再添新证。
01
后疫情时代，限盐有额外获益
ScienceTranslationalMedicine上发表的这项研究[3]，主要针对钠的主要代谢器官肾脏，探讨了肾脏在高盐饮食下的抗感染能力的变化。研究团队设定了高盐饮食、普通饮食和低盐饮食三组小鼠，分别在喂食一周之后诱导大肠杆菌引起的肾盂肾炎。
结果显示，高盐饮食组小鼠肾脏内定植的大肠杆菌数量是普通饮食组的4-6倍（图1），提示更易发生肾盂肾炎。
图1：不同盐摄入组肾内定植大肠杆菌情况
对这种高感染出现的原因进行分析发现，高盐饮食会导致糖皮质激素前体在体内潴留，使糖皮质激素的分泌节律被打破，引起糖皮质激素水平升高（图2），最终导致了中性粒细胞的功能被抑制，抗感染的能力也随之下降。
图2：不同盐摄入状态下体内各种激素水平的变化
因此该研究认为，高盐摄入会影响糖皮质激素分泌，进而抑制中性粒细胞的体液免疫能力。因此在这后疫情时代里，限制钠盐摄入，减少高盐饮食对机体免疫功能的负面影响，或可成为抗击新冠肺炎有效方法，可能会带来心血管系统以外的额外获益。
02
那么，限盐多少才是合适呢？
确实，为了减少全球疾病负担，限制盐摄入已得到国内外膳食饮食指南的一致建议[4-5]。那么，到底每天多少盐摄入量才是合适的呢？
一项研究对人群中未接受过限盐干预者进行5年回顾性纵向分析[6]，以24小时尿钠来计算人群膳食中钠的摄入量，探究不同钠摄入量对长期心血管事件的影响。结果提示，钠摄入量水平与心血管事件的发生率正相关，即使在较低的尿钠排泄水平（mg/24h~mg/24h）这种趋势仍然存在，其中尿钠mg/24h者心血管事件风险较尿钠在~mg/24h者减少32％（图3）。
图3：钠排泄量与心血管疾病风险相关性
综合既往的研究，《中国居民膳食指南》[4]建议成人每天食盐摄入量不超过6g（相当于钠mg）。同样的《美国居民膳食指南-》[5]也表示每日钠摄入量不应超过mg。因此，每日6g的盐摄入量是健康饮食的一条红线。
03
ACEI+噻嗪样利尿剂双重排钠，
助力维持钠平衡
实际上对于高血压患者而言，限制盐摄入作为非药物治疗的重要措施之一，更是在全球各国高血压指南[1,7]中得到推荐和强调。然而在限盐摄入的同时，也应重视钠盐的排泄，这样才能维持体内钠盐的动态平衡，从而减轻钠盐潴留、缓解钠盐潴留引起的一系列病理生理异常改变。因此对于高血压患者，尤其是盐敏感性高血压，选择合适的有助于排钠的降压药物就显得尤为重要[8]。
对此，《中国高血压患者的盐摄入量和血压控制的专家共识》[8]表示：中等或高钠摄入的患者若不能控制饮食，或者通过生活方式干预血压不能达标，可根据盐摄入情况进行适当和有针对性的药物治疗，可将噻嗪样利尿剂作为优选药物，如吲达帕胺。
确实，吲达帕胺能够抑制钠离子在肾脏远曲小管的重吸收，导致尿钠排泄增加，能够有效降低患者体内的钠负荷，起到针对性降压作用[1]。此外，另一种经典的降压药物——ACEI在拮抗RAAS的同时，还能减少醛固酮对肾脏远曲小管和集合管对钠的重吸收，也同样能够起到排钠的作用，并且能够抑制低钠的反射性RAAS激活[1]。
因此，ACEI+噻嗪样利尿联用能起到排钠效应叠加、降压机制互补的“1+1＞2”效果。对于以高盐摄入为特征的、盐敏感性高血压比例高的中国人群而言，ACEI+噻嗪样利尿降压疗效更佳，能发挥更好的心血管保护作用[1]。而培哚普利+吲达帕胺单片复方制剂就是其中的典型代表。
强效降压：一项以国内高盐饮食高血压患者为受试对象的临床研究[9]发现，培哚普利+吲达帕胺治疗可使血压显著降低19/16mmHg（P0.05），总有效率可达91.67%。
心血管获益：HYVET研究[10]纳入了例老年高血压患者，随机分为吲达帕胺培哚普利或安慰剂组，平均随访1.8年。结果显示，与安慰剂组相比，吲达帕胺培哚普利组血压降幅可达15.0/6.1mmHg，并且显著降低全因死亡率21%，及显著降低心衰风险64%（图4）。
图4：比较吲达帕胺培哚普利与安慰剂对全因死亡率的影响
总结
高盐摄入是高血压、心血管疾病发病与死亡重要的危险因素，同时对机体免疫功能还有一定的负面影响，在目前抗疫的特殊时期，限制盐摄入在降低心血管风险的同时具有额外的获益。
需要注意的是，对于高血压患者，尤其是盐敏感性高血压，在限盐的同时也需重视钠盐的排泄，培哚普利+吲达帕胺单片复方制剂具有排钠效应叠加、降压机制互补的特点，对于以高盐摄入为特征的、盐敏感性高血压比例高的我国高血压患者而言，是一个优化选择。
专家简介
孙林教授
医学博士、教授、博士生导师。云南省医学领军人才、云南省医学学科带头人（心血管病学）、云南省中青年学术和技术带头人、云南省高校冠心病科技创新团队带头人。国家公派留澳VCCRI心脏研究所访问学者、昆明医院国家药物临床试验基地心血管专业主任、心内科副主任。昆明医院国家住院医师、规范化培训内科基地副主任。主持国家自然科学基金3项、发表SCI8篇、中文核心30余篇
参考文献
[1]中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国,中华医学会心血管病学分会中国医师协会高血压专业委员会,等.中国高血压防治指南(年修订版)[J].中国心血管杂志,,24(1):24-56.
[2]牟建军.利尿剂在高盐-盐敏感性高血压降压治疗中的地位[C].第六届国际心血管热点论坛暨心脏交叉学科论坛论文集.:-.
[3]JobinK,StumpfNE,SchwabS,etal.Ahigh-saltdiet
