膜
肾
科
普
膜性肾病的治疗方案很多，可选择的药物也很多，常用的有激素、环磷酰胺、他克莫司或环孢素、雷公藤多苷片等等。近年来，一种本用于治疗淋巴瘤的药物——利妥昔单抗，开始用来治疗膜性肾病，取得了较好的疗效。自年起，利妥昔单抗被KDIGO指南列入治疗膜性肾病的一线用药，为患者提供了更多的用药选择。
为什么利妥昔单抗能治疗膜性肾病？
往期我们讲到，膜性肾病患者体内存在较多抗体，如抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R抗体）。抗体和病情的严重程度密切相关。通常抗体数量越多，膜性肾病的病情就越严重。
利妥昔单抗是一种以CD20抗原为靶点的单克隆抗体。CD20抗原存在于分泌抗PLA2R抗体的B淋巴细胞细胞表面。利妥昔单抗可以特异地与B淋巴细胞表面的抗原结合，诱导B淋巴细胞的凋亡。随着分泌抗体的B淋巴细胞减少，体内抗PLA2R抗体的量也会随之减少，膜性肾病的病情也就得到了缓解。
利妥昔单抗的疗效如何？
一项年发表的重磅研究[1]（MENTOR研究）纳入了北美地区例大量蛋白尿的膜性肾病患者，其中一半的患者接受了利妥昔单抗治疗，另一半患者接受了环孢素治疗，研究持续了2年。结果显示，环孢素组在12个月时的缓解率为60%，24个月时有部分患者病情复发，缓解率降至20%；而利妥昔单抗组在12个月时的缓解率为60%，24个月时缓解率为52%。说明利妥昔单抗不仅能促使病情缓解，而且维持缓解的作用也比较突出。
同时发现，与环孢素组相比，利妥昔单抗组抗PLA2R抗体的下降速度更快、幅度更大、持续时间更长。
利妥昔单抗要如何使用？
临床有两种使用方案。一种是每周输注1次，每次mg，共4周。另一种是每2周输注1次，每次mg，共2次。也就是说，选择利妥昔单抗治疗膜性肾病，可以在1个月之内完成整个治疗过程，剩下的就交给时间，慢慢等待病情缓解了。
利妥昔单抗的副作用如何？
利妥昔单抗的副作用主要包括感染、发热、胃肠道症状以及皮肤瘙痒等。首次使用时，极少部分患者有过敏反应。总体而言，该药较安全。
利妥昔单抗有哪些不利之处？
最大的不利之处就在于价格。目前，商品名“美罗华”mg要元，治疗膜性肾病需要mg，如此算下来，治疗总价就要4万多。目前，该药尚不在医保报销的范围内，需要患者完全自费。我们期望以后此类药物能进入医保，或者有便宜的国产药物替代。
还有一个不利之处，就是利妥昔单抗的起效较慢。建议患者用药后要有信心，用药后半年的缓解率在35%，1年的缓解率在60%左右。
总之，每一种治疗方案都各有利弊。我们认为，有效的就是最好的，安全的就是最好的，适合自己的就是最好的。
参考文献：[1]FervenzaFC,AppelGB,BarbourSJ,etal.RituximaborCyclosporineintheTreatmentofMembranousNephropathy.NEnglJMed.;(1):36-46.doi:10./NEJMoa
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