长春最好的白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4618892.html接上篇《一文读懂狼疮肾炎的初始治疗》环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）、吗替麦考酚酯（Mycophenolatemofetil，MMF）是局灶增生性LN(Ⅲ型)、弥漫增生性LN(Ⅳ型)的一线选择治疗选择。但激素该如何使用呢？
激素的使用细节
激素是狼疮肾炎(lupusnephritis,LN)的重要治疗药物。从上一篇可知，激素不能改善LN的远期结局，但激素的短期效应是肯定的。对于显著低蛋白血症的LN病人来说，口服激素的吸收利用相对差，因此静脉滴注是主要给药方式。当血白蛋白不很低时，口服激素即可达到同样的效果。对于一开始即血肌酐上升、或者有神经系统等重要脏器明显受损者，激素冲击治疗（每天0.5g到1g）3到5天是值得考虑的。目前有很多跟血浆置换做对照的临床试验，但缺乏可信证据显示哪一种方式更优越。激素冲击是创伤更少、更方便的选择。在初期大剂量激素诱导治疗后，考虑激素的长期副反应，我们应尽快减量激素。通常会每周、或每2周减量一次。一直到激素剂量为每天每公斤体重0.5mg；此后会每4周、8周减量一次。争取在6个月左右时，每天激素量在10mg～15mg。此后视乎情况进一步减少激素，乃至争取停激素。以上为目前的「少激素治疗SLE策略」。「少激素治疗SLE策略」就是利用激素的早期快速诱导缓解效果；而后面则依靠羟氯喹、环磷酰胺等来改善SLE病人的远期结局。快速减量激素则可尽可能减少其长期副反应。（长期大剂量激素带来肥胖、高血压等副反应）初始治疗反应不佳者的选择
通常在治疗的初始会较高频率检测治疗反应。最先改善的通常是血常规、尿沉渣的变异红细胞计数等。尿蛋白量的反应会慢很多。不宜过早用尿蛋白量来指导治疗。治疗第1个月时，血常规、尿沉渣的变异红细胞计数未改善者应考虑治疗反应差；治疗3个月时，尿蛋白量通常会开始下降；6个月时尿蛋白量应该下降50%，并低于1g。对于治疗反应不佳者，多数学者建议更换免疫抑制方案。通常是在CYC、MMF、利妥昔单抗里相互替换。笔者会强调：每月一次，或每2周一次的大剂量给CYC方案不是好的选择。更高密度给与更低剂量CYC是更优选择。单纯膜性LN在《一种不怎么需要激素治疗的红斑狼疮肾炎---膜性狼疮肾炎》里讨论。当膜性LN合并III、IV型时，利妥昔单抗可能是优选方案。(尿蛋白量的治疗反应要慢很多)诱导缓解后的维持治疗
当LN病人得到良好缓解后，该如何维持治疗，避免其复发反弹呢?考虑到CYC的副反应，MMF通常是最优的维持治疗选择。然而的确部分病人用MMF后反弹。通常会更换为CYC维持。贝利优单抗是一种人单克隆抗体。它能抑制可溶形式的B细胞存活因子，即B淋巴细胞刺激因子(Blymphocytestimulator,BlyS)。目前临床研究证实它对轻症狼疮、中-重症狼疮诱导缓解后的维持治疗是有益的。但它目前尚未在中-重症狼疮治疗试验时证实过其疗效。维持治疗时要注意如下细节：1.重视羟氯喹的维持治疗价值。羟氯喹相对温和，对于重症狼疮的治疗并不能短期内见到明显效果。但其减少长期复发反弹的价值被多个试验证实。因此保证每天每公斤5mg的维持剂量是非常必要的。2.不要同时减量激素和免疫抑制剂。（1）采用MMF诱导缓解治疗后，激素减量到每天15mg泼尼松前仍应维持MMF的诱导缓解剂量（1.5g到2.0g每天）。当激素减量到每天15mg后，可以试着将MMF减量到（0.5到1.0g每天）。（2）如采用CYC诱导缓解后改MMF维持，则建议MMF剂量仍是2.0g每天。此后减量激素不减量MMF！迟到激素减量到每天15mg后开始减量MMF。（3）考虑副反应对比，减量激素的速度可以较快，但减量MMF时应该偏慢。（4）如果MMF维持不佳，可改为CYC每周一次低剂量口服。（5）可酌情使用贝利优单抗、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤来做维持治疗。3.重视感染的预防！高剂量的MMF会带来感染风险。因此较快减量激素、充分使用疫苗接种、做好手卫生等。必要时可予以预防性抗生素来减少感染风险。4.少钠盐、控制血压、纠正贫血等基础性治疗不可忽视。（不要忽视纠正贫血，贫血是狼疮病人预后不良的重要因素）思考与展望
大家可能注意到笔者并没有讨论环孢素、他克莫司等药物。这是基于它们有加重肾间质损伤、升高血压等副反应。今天的狼疮治疗不能只着眼于短期的3到5年的疗效。还应着眼于10年、20年，甚至更长时间。环孢素为代表的药物在特定情况下，短期使用是值得尝试的。考虑其长远副反应，不应该做一线考虑。利妥昔单抗是非常优异的生物制剂药物。它在淋巴瘤治疗方面带来了巨大的变化。在LN治疗方面，利妥昔单抗也有了越来越多的证据。不过，其长远疗效如何，远期副反应怎样还需要更多研究。因此，乐观其前景时也不可掉以轻心。贝利优单抗是比较温和的SLE治疗药物。它能否像羟氯喹那样逆袭？这还待更多研究。JAK激酶抑制剂已经在类风湿关节炎方面展现出良好前景。在SLE治疗方面，还需更多研究。而最可能带来惊喜的是针对补体C5a受体的小分子化合物：Avacopan。Avacopan已经在ANCA相关性疾病治疗时展现出替代激素的强大短期效果。能否在SLE治疗方面一鸣惊人呢？这还需要更多临床试验来考察。作者聂顺利编辑
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站酷海洛参考资料：1.《风湿病诊疗笔记》，三森明夫（日本）2.Uptodate临床顾问3.《ComprehensiveClinicalNephrology》（第6版）4.《OxfordTextbookofClinicalNephrology》（第4版）5.JayneDRW，《RandomizedTrialofC5aReceptorInhibitorAvacopaninANCA-AssociatedVasculitis》，JAmSocNephrol.Sep;28(9):-.doi:10./ASN..EpubApr11.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
