慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是由多种不同病因、不同病理类型组成的一组原发性肾小球疾病。临床特点为病程长、发展缓慢，症状可轻可重，多有一个无症状尿检异常期，然后出现不同程度的水肿、蛋白尿、镜下血尿，可伴高血压和（或）氮质血症，及进行性加重的肾功能损害。
慢性肾炎的症状
本病的临床表现呈多样化，早期患者可无明显症状，也可仅表现为尿蛋白增加，尿沉渣红细胞增多，可见管型。有时伴乏力、倦怠、腰酸、食欲不振、水肿时有时无，多为眼睑水肿和（或）下肢凹陷性水肿，一般无体腔积液。肾小球滤过功能及肾小管浓缩稀释功能正常或轻度受损。
部分患者可突出表现为持续性中等程度以上的高血压，可出现眼底出血、渗出，甚至视盘水肿。有的患者可表现为大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/24h），甚至呈肾病综合征（肾病综合征可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。）表现。在非特异性病毒和细菌感染后病情可出现急骤恶化，慢性肾炎患者急性发作时，可出现大量蛋白尿，甚至肉眼血尿，管型增加，水肿加重，高血压和肾功能恶化。经适当处理病情可恢复至原有水平，但部分患者因此导致疾病进展，进入尿毒症（尿毒症实际上是指人体不能通过肾脏产生尿液，将体内代谢产生的废物和过多的水分排出体外，引起的毒害。）阶段。
慢性肾炎可因病损的性质不同，病程经过有显著差异。从首次发现尿异常到发展至慢性肾衰，可历时数年，甚至数十年。高血压、感染、饮食不当、应用肾毒性药物及持续蛋白尿等，均能加速慢性肾炎进入慢性肾衰竭。
慢性肾炎临床一般分3种类型：
1、慢性肾炎普通型为最常见的一型。患者可有无力，疲倦，腰部酸痛，食欲不振。水肿时有时无，一般不甚严重。常伴轻度到中度高血压。面部虚黄、苍白、眼底动脉变细、有动静脉交叉压迫现象。尿检可见中等度蛋白尿（少于3.0g/d），尿沉渣有红细胞和各种管型。肌酐清除率降低，酚红排出减少，尿浓缩功能减退及血肌酐和尿素氮增高，出现氮质血症。可有不同程度的贫血、血沉增快，血浆白蛋白稍低，胆固醇稍高。此型病程缓慢进展，最终可因肾功能衰竭死亡。
2、慢性肾炎肾病型为慢性肾炎常见的一型。突出表现为大量蛋白尿（无选择性蛋白尿）。每天排出尿蛋白尿超过3.5g/dl。高度水肿和血浆白蛋白降低，通常低于3g/dl，高胆固醇血症，超过mg/dl。尿沉渣检查，可有红细胞及各种管型。血压正常或中等度持续性增高。肾功能正常或进行性损害，血肌酐和血尿素氮升高，肌酐清除率和酚红排泄均减低。患者可有贫血，血沉明显加快。此型肾炎经适当治疗，病情可以缓解。
3、慢性肾炎高血压型除上述一般慢性肾炎共有的表现外，突出表现为持续性中等以上程度的高血压，而且对一般降压药物不甚敏感。常引起严重的眼底出血或絮状渗出，甚至视盘水肿，视力下降。并伴有肾脏损害的表现，尿检有不同程度的蛋白尿及尿沉渣明显异常，此型肾功能恶化较快，预后不良。
上述临床分型不是绝对的，各型之间有交叉和相互转变。有的病人兼有类肾病型与高血压型的表现，可为混合型。
慢性肾病的病因
（1）细菌或病毒感染：这是最常见的原因，特别是上呼吸道感染（普通感冒）、无症状性菌尿、流感、咽喉炎、气管支气管炎等都可以使慢性肾炎症状加重。
（2）过度劳累：包括过度劳累（如参加重体力劳动和剧烈运动）、开夜车、甚至房劳等，均可使慢性肾炎病情加重。
（3）使用肾毒性药物：氨基式类药物、庆大霉素、卡那霉素及链霉素等。
（4）应激状态：所谓应激状态，是指机体对外来的超负荷的各种原因，如突然消化道出血、严重胃肠炎、恶心、呕吐、腹泻、低血压、过敏性休克等，超过了机体所能承受的应激能力。主要是指肾上腺皮质为了应付突然到来的刺激，紧急地调整肾上腺皮质激素的分泌等。各种应激状态都可以使慢性肾炎的病情急性加重。
（5）其它：如水电解质紊乱、酸碱平衡失调等，可引起慢性肾炎急性发作。
通常是在上述种种原因的作用下，当天或数日内出现类似急性肾炎的临床表现，如蛋白尿、血尿加重、水肿、高血压、少尿，甚至出现肾功能不全。如能及时去除加重因素，并给予正确的治疗，肾功能是有可能恢复正常的，所以临床上必须重视处理慢性肾炎急性加重的各种原因。
发病机制
由于慢性肾炎不是一个独立的疾病，其发病机制各不相同，大部分是免疫复合物疾病，可由循环内可溶性免疫复合物沉积于肾小球，或由抗原与抗体在肾小球原位形成免疫复合物，激活补体引起组织损伤。也可不通过免疫复合物，而由沉积于肾小球局部的细菌毒素、代谢产物等通过“旁路系统”激活补体，从而引起一系列的炎症反应而导致肾小球炎症。
此外，非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生和发展中，亦可能起很重要的作用，这种非免疫机理包括下列因素：①肾小球病变引起的肾内动脉硬化，肾内动脉硬化可进一步加重肾实质缺血性损害；②肾血流动力学代偿性改变引起肾小球损害。当部分肾小球受累，健存肾单位的肾小球滤过率代偿性增高，这种高灌注、高滤过状态可使健存肾小球硬化，终至肾功能衰竭；③高血压引起肾小动脉硬化。长期高血压状态引起缺血性改变，导致肾小动脉狭窄、闭塞，加速了肾小球硬化，高血压亦可通过提高肾小球毛细血管静水压，引起肾小球高滤过，加速肾小球硬化；④肾小球系膜的超负荷状态。正常肾小球系膜细胞具有吞噬、清除免疫复合物功能，但当负荷过重，则可引起系膜基质及细胞增殖，终至硬化。
总之，慢性肾小球肾炎，病程迁延，病变持续发展，肾小球毛细血管逐级破坏，系膜基质和纤维组织增生，导致整个肾小球纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩，间质炎症细胞浸润及纤维化，最终肾组织严重破坏形成终末性固缩肾。
疾病的诊断
最重要的鉴别诊断为除外肾小球肾病和系统性疾病继发的肾脏改变。以下为不同类型慢性肾炎的鉴别诊断。
1、慢性肾炎肾病型与肾小球肾病鉴别二者共同点为：大量蛋白尿，高度水肿与低蛋白血症。但肾小球肾病患者，无镜下血尿，一般也无高血压和肾功能不全，除非可因严重水肿而出现暂时性的肾功能减退或高血压，这二者经利尿消肿后，应很快恢复正常。所以凡有镜下甚至肉眼血尿，或持久性高血压及肾功能损害者，一般为肾炎而不能诊为肾病。如能对尿蛋白作进一步分析，更有助于诊断。肾小球肾病多呈高度选择性蛋白尿；慢性肾炎肾病型患者多呈无选择性蛋白尿。肾病尿中很少出现FDP（纤维蛋白降解产物）而慢性肾炎较多见。此外，肾小球肾病患者绝大部分对激素和免疫抑制药治疗敏感，而慢性肾炎肾病型患者对该类药物反应差。
2、慢性肾炎普通型与慢性肾盂肾炎的鉴别慢性肾盂肾炎晚期，可有较大量蛋白尿和高血压，与慢性肾炎很难鉴别。后者多见于女性，常有泌尿系感染病史。多次尿沉渣检查和尿细菌培养阳性，有助于对活动性感染性慢性肾盂肾炎的诊断。慢性肾盂肾炎患者，肾功能的损害多以肾小管损害为主，可有高氯酸中毒，低磷性肾性骨病，而氮质血症和尿毒症较轻，且进展很慢。静脉肾盂造影和核素肾图及肾扫描，如果有二侧肾脏损害不对称的表现，则更有助于慢性肾盂肾炎的诊断。
3、慢性肾炎肾病型或普通性与红斑狼疮性肾炎的鉴别狼疮肾炎的临床表现与肾组织学改变均与慢性肾炎相似。而红斑狼疮女性好发，且为一系统性疾病，常伴有发烧，皮疹，关节炎等。血细胞下降，免疫球蛋白增加，并有狼疮细胞和抗核抗体。血清补体水平下降。肾脏组织学检查可见免疫复合物于肾小球各部位广泛沉着，复合物中IgG免疫荧光染色呈强阳性，即“满堂亮”表现。
4、慢性肾炎高血压型与原发性高血压继发肾损害的鉴别肾炎多发生在青壮年，高血压继发肾损害发生较晚。病史非常重要。是高血压在先，还是蛋白尿在先，对鉴别诊断起主要作用。在高血压继发肾脏损害者，尿蛋白的量常较少，罕见有持续性血尿和红细胞管型。而肾功能的损害相形之下较严重。肾穿刺常有助鉴别。有人发现20%初步诊断为原发性高血压者，经肾穿刺确诊为慢性肾炎。
5、其他原发性肾小球疾病①隐匿性肾小球肾炎：临床上轻型慢性肾炎应与隐匿性肾小球肾炎相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。②感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清补体C3的动态变化有助鉴别；此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可加以区别。
6、其他过敏紫癜性肾炎，糖尿病毛细血管间肾小动脉硬化，痛风肾，多发性骨髓瘤肾损害，淀粉样变累及肾脏等，以上疾病各有其特点，诊断慢性肾炎时应予以除外。
7、Alport综合征常见于青少年，起病多在10岁之前，患者有眼（球形晶体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，但此综合征有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。
疾病的治疗
本病治疗以防止或延缓肾功能进行性损害、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主，而不是以消除蛋白尿、血尿为目的。一般采取综合治疗措施，强调休息，避免剧烈运动，限制饮食，预防感染。
1、限制高蛋白饮食对肾功能不全病人应及早采用低蛋白饮食。低蛋白饮食可减轻尿蛋白排泄量，从而减轻肾小球的高滤过及肾小管高代谢状态，并减少近曲小管氨的生成，从而减轻氨通过旁路途径激活补体而造成肾小管间质炎症损伤，延缓肾衰进展。蛋白质摄入量限制在0.6～0.8g/（kg·d），一般提供优质蛋白如蛋、奶、瘦肉等，并加用必需氨基酸疗法，肾灵提供α-酮酸；补充肾必氨提供体内必需氨基酸。同时适当增加碳水化合物，以达到机体基本需要，防止负氮平衡。对仅有大量蛋白尿，而肾功能正常者，蛋白质摄入量可适当放宽至0.8～1.0g/（kg·d）。在低蛋白饮食同时，应注意限制磷的摄入，补充钙剂注意纠正高磷低钙状态，减轻继发性甲状腺功能亢进。另外，应给予低嘌呤饮食，以减少尿酸的生成和排泄，减轻高尿酸血症。
2、控制高血压慢性肾炎进展过程中，健存肾单位处于代偿性高血流动力学状态，全身性高血压可进一步加重病变，导致肾小球进行性损伤。积极地控制高血压可防止肾功能损伤加重。对明显水钠潴留者，利尿药可作首选。若肾功能好可加噻嗪类药物；对于肾功能差者（GFR＜25ml/min），应改用襻利尿药，注意预防电解质紊乱，以防加重高脂血症及高凝状态。临床常用的降压药物有：
（1）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：ACEI具有较好的肾保护作用，该药在降低全身性高血压的同时，还可降低肾小球内压，减轻肾小球高血流动力学，降低尿蛋白，减轻肾小球硬化，从而延缓肾衰进展，临床常用ACEI有：①卡托普利（巯甲丙脯酸，开博通）：一般剂量每次25～50mg，3次/d，饭前服用，每天最大剂量不超过mg。儿童开始每天1mg/kg,最大剂量6mg/kg，分3次口服。②依那普利（苯脂丙脯酸）：该药为不含疏基的ACEI，其用药剂量小，作用强，作用时间长，副作用小。常用剂量为5～10mg，1次/d。③贝那普利（洛丁新）：10mg，1次/d。④培哚普利（雅士达）：4mg，1次/d；⑤西拉普利（抑平舒）：2.5mg，1次/d。应用中应注意副作用，如高血钾、贫血、皮疹、瘙痒、干咳、味觉减退，少数患者有粒细胞减少，部分学者报道ACEI可引起间质性肾炎，一过性血肌酐增高。此类药物应慎用，特别是有肾功能不全者如Scr＞2～4mg/dl（～μmol/L），应禁用。
（2）钙拮抗药：治疗高血压和延缓肾功能恶化有较为肯定的疗效，ACEI和钙拮抗药这两类药物现已作为一线降压药物。钙拮抗药具有抑制Ca2内流作用，能直接松弛血管平滑肌，扩张周围小动脉，降低外周血管阻力，从而使全身血压下降，此外，钙离子拮抗药还能减少氧消耗和抗血小板聚集，以达到减轻肾脏损伤及稳定肾功能作用。常选用长效钙拮抗药：①氨氯地平（络活喜）5～10mg，1～2次/d；②硝苯地平（拜心通）30～60mg，1次/d；③尼卡地平（佩尔地平）40mg，1～2次/d；④尼群地平（nitrendipine）20mg，1～2次/d。但应注意二氢吡啶类，如硝苯地平（心痛定）使用过程中可能出现的不良反应，有人认为此类药物可加重肾小球高滤过状态，增加心血管危险性因素等。
（3）β-受体阻滞药：对肾素依赖性高血压有较好的疗效。可降低肾素作用，该药降低心排血量而不影响肾血流量和肾小球滤过率。
慢性肾炎的并发症
1、感染长期蛋白尿导致蛋白质大量丢失、营养不良、免疫功能紊乱易并发各种感染。如呼吸道感染、泌尿道及皮肤感染等，感染作为恶性刺激因素，常诱发慢性肾炎急性发作，使病情进行性加重。尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致慢性肾炎急性发作的主要原因，应予以高度重视。
2、肾性贫血慢性肾炎晚期出现肾实质损害，可并发血液系统多种异常，如贫血、血小板功能异常、淋巴细胞功能异常和凝血机制障碍等。其中贫血是最为常见的并发症。贫血的主要原因有：①红细胞生成减少；②红细胞破坏增多：肾衰竭时，尿毒症毒素在体内蓄积，红细胞代谢发生障碍而易于破坏，发生溶血，导致贫血。③失血：大约25%的晚期肾衰竭病人可出现明显的出血，加重贫血。
3、高血压慢性肾炎肾功能不全期，常出现严重的心血管并发症，如高血压、动脉粥样硬化、心肌病、心包炎以及肾功能不全等，其原因主要是慢性肾炎肾功能不全期（CRF）本身发展过程代谢异常引起的。据统计高血压发病率达70%～80%，需要肾脏替代治疗的病人则几乎均有高血压，其中3/4病人用低盐饮食和透析即能控制高血压，另外1/4的病人用透析去除体内过剩的钠和水后，血压反而升高。此外，CRF病人高血压有其固有的特征，表现为夜间生理性血压下降趋势丧失，部分可分为单纯性收缩期高血压。
