医
研
紫癜性肾炎是过敏性紫癜全身性小血管炎性反应的肾脏受累表现，常于儿童时期发病，部分患儿将发展为肾炎综合征或肾病综合征，更甚者发生肾功能衰竭，严重危害患儿身体健康。然而目前对于紫癜性肾炎的诊断、治疗尚缺乏统一标准。本文就紫癜性肾炎的临床诊治现状进行综述。
HSPN病理分级
以IgA为主的免疫复合物沉积于肾小球是HSPN活检的特征性病理表现，其他沉积物还包括IgG、C3及其他补体因子，另外还有炎性细胞浸润，沉积部位主要是肾小球系膜，其次是上皮下和内皮下。根据病变严重程度，国际儿童肾病研究协作组(ISKDC)将HSPN分级如下：
Ⅰ级：肾小球轻微异常；
Ⅱ级：单纯系膜增生，无新月体形成或硬化性病变；
Ⅲ级：局灶性节段性(ⅢA)或弥漫性(ⅢB)系膜增生，伴有50%的新月体形成或硬化性病变；
Ⅳ级：系膜增生，伴有50%-75%的新月体形成或硬化性病变；
V级：系膜增生，伴有75%的新月体形成或硬化性病变；
Ⅵ级：膜增生性肾小球肾炎。
HSPN与IgAN
在病理生理、组织病理及临床表现方面，HSPN与IgA肾病(IgAN)存在诸多相似之处，部分临床医护工作者尚不能准确区分两者的异同，故此一并综述。
在病理生理上，HSPN主要表现为：血液中Gd-IgA1水平异常增高，与IgG结合后造成肾小球内IgA为主的免疫复合物沉积及补体系统的激活，进而发生肾小球的纤维化、小血管破坏及新月体的形成。IgAN的病理生理虽与HSPN相似，但补体系统的激活对疾病进展的影响更明显。同时，凝血纤溶系统障碍在HSPN慢性进展性肾损害中也起到一定作用。
在病理上，HSPN与IgAN的组织改变极为相似，免疫荧光显像都以肾小球系膜区有显著的颗粒状IgA沉淀为特征，有时可见系膜增生和新月体形成，电镜下可见系膜区大片电子致密物沉淀为特征；两者的差异表现为肾小球内IgA沉积物量及其他沉积物成分(FRA、C3)的不同，甚至HSPN患儿血浆中糖基化IgA1聚合物的沉积量亦高于IgAN患儿，从而可能造成了临床表现方面的差异，如HSPN的急性病症及IgAN的隐匿性发病。其他研究虽然提示IgA1、CD89、谷氨酰胺转移酶2及转铁蛋白受体1的相互作用造成了IgAN的进展，但是在HSPN发生发展的病理生理中是否也是如此尚待进一步研究。
临床方面，HSPN为继发性肾小球疾病，一般起病较为急骤，肾炎综合征及肾病综合征较为常见，多数HSPN呈自限性，少部分可发生肾功能衰竭或终末期肾病；而IgAN则为原发性肾小球疾病，一般起病较为隐匿，无症状性蛋白尿及镜下血尿等肾功能损害性病变常呈渐进性缓慢性发展，少数也可发生持续性蛋白尿及慢性肾病。HSPN发病高峰在1-19岁及60-69岁，是HSP全身性病变的一部分，即全身性小血管炎在肾脏的局部表现，多伴有有皮肤、胃肠道、关节等其他器官病变；而IgAN发病高峰在30-39岁，病变仅仅局限于肾脏，无全身受累表现。
HSPN的诊断
对于HSPN的诊断，既往认为在HSP病程中出现血尿和/或蛋白尿即可确诊，而目前已经将尿微量蛋白及肾组织活检发现系膜区IgA沉积加入了诊断标准。我国研究者最新发现，循环肝素结合细胞因子(MK)对HSPN具有一定诊断意义，当MK阈值浓度设定为.58pg/mL时，诊断HSPN的敏感性和特异性分别为80.6%和88.3%，而胱抑素C(CysC)、纤维蛋白原(Fbg)和24h尿蛋白定量对于HSPN患儿肾脏损伤的严重程度具有较好的判断作用。
HSPN的治疗
鉴于HSPN患儿临床病程的多变性，制订确切的个体化治疗方案非常困难，目前大多数临床治疗经验主要来源于一些样本量较小的回顾性研究以及基于病理生理研究成果的推测，尚缺乏循证医学证据支持。一些研究已经证实，糖皮质激素及环磷酰胺的使用能够明显降低HSPN患儿的蛋白尿，且后者主要用于临床表现较严重的HSPN，而硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢素A及利妥希玛的有效性仅见于个案报道或小宗序列研究。另有研究发现，血液净化对于重症HSPN的病情控制有一定的效果，甚至不需要额外的免疫抑制治疗。
国际上，改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)在肾小球肾炎临床实践指南中推荐对于HSPN及持续性蛋白尿（0.5-1.0g/d/1.73/m2）患儿，应给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物治疗3-6个月；对于ACE-I或ARB类药物治疗3-6个月后仍然有持续性蛋白尿1.0g/d/1.73/m2且肾小球滤过率(GFR)50mL/min/1.73/m2的患儿，应给予6个月的糖皮质激素治疗；对于新月体性HSPN并伴有肾病综合征和/或恶化性肾功能损害的患儿，治疗方案应同于新月体性IgAN，即给予糖皮质激素联合环磷酰胺进行治疗。但也有部分专家对此表示异议，认为该治疗方案对于急性或具有潜在进展性肾小球炎症来说可能并无预期治疗效果，同时又延迟了免疫抑制剂的及时应用。
德国儿科肾脏病学会根据最新的HSPN及IgAN治疗经验，建议对HSPN患儿进行早期治疗，并根据临床表现及组织病理制订个体化方案；对于表现为肾炎综合征、肾病综合征或者细胞性新月体的HSPN患儿，可给予2个月的起始糖皮质激素治疗，对于效果欠佳者可另给予3-6个月的免疫抑制剂治疗。
国内版HSP诊疗指南建议对临床表现为肾病综合征及急进性肾炎的HSPN给予糖皮质激素治疗，无效者可加用免疫抑制剂。严重病例可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，发生肾脏功能衰竭者可行血浆置换及透析治疗。
结论及展望
HSPN是HSP全身性病变的肾脏表现，由IgA为主的免疫复合物沉积于肾小球系膜区所引起，肾脏组织的病理改变与临床病情的严重程度及长期预后密切相关。得益于国内外学者对HSPN研究的深入，用于疾病诊断、病情及预后判断的新标志物相继被发现，部分已成功用于临床实践。治疗方面，由于HSPN个体化差异较大，目前尚缺乏统一的治疗规范，国内外诊疗指南及中西医诊疗指南在治疗方案、剂量、评判标准等方面仍存在一定差异，虽然糖皮质激素及多种免疫抑制剂在HSPN治疗中的良好疗效已经得到临床研究证实，但未来仍亟需基于循证医学的全国性或跨国性多中心临床研究。
本文来源：儿童紫癜性肾炎发病机制研究进展及诊治现状.中国基层医药,,24(16):-.
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