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30岁大壮，身体的确比较壮，身高1.76m，体重kg。医院检查，发现大量蛋白尿，尿蛋白定量4.6g/d，低蛋白血症，没有高血压和糖尿病。医院考虑是肾病综合征，直接给他用激素+免疫抑制剂，治疗2周不见好转，于是线上咨询我下一步怎么治疗？
肾病综合征不是一个疾病，而是许多疾病的共同表现，只要尿蛋白定量超过3.5g/d，并有低蛋白血症就可以诊断肾病综合征。引起肾病综合征的原因有很多，比如糖尿病肾病、膜性肾病、IgA肾病、狼疮性肾炎、脂蛋白肾病、肥胖相关性肾病等，不同的原因治疗是不一样的，膜性肾病、IgA肾病、狼疮等需要使用激素和免疫抑制剂，而糖尿病肾病、脂蛋白肾病和肥胖相关性肾病是禁止使用激素的，越用病情可能越重。
这位大壮也许是肾小球肾炎，但也不排除是肥胖相关性肾病，在没有确诊之前就开始使用激素有点盲目。
大壮的病以尿蛋白为主，根据新发布的KDIGO指南，可以用沙坦类降压药和列净类降糖药治疗，这两类药都有降尿蛋白和保肾作用，大量蛋白尿，没有高血压和糖尿病也应该使用。我建议他先住院确诊，等肾穿确定病因后，再针对病因治疗，该用激素用激素，不该用坚决不用。
