中华耳科学杂志,年18卷2期
TMM与主观评分在慢性化脓性中耳炎和分泌性中耳炎咽鼓管功能评估中的价值
江黎珠钟时勋胡国华宗小芳康厚墉
咽鼓管功能的评判对慢性化脓性中耳炎和慢性分泌性中耳炎等中耳炎疾病的治疗方式选择和预后的判断具有重要意义[1-3]。咽鼓管测压TMM是一种无创半客观部分定量检测咽鼓管功能的新方法[4,5]，近年来逐渐被用于咽鼓管功能的检测判断。利用TMM检测获得的咽鼓管（Eustachiantube，ET）功能评分，联合Valsalva和吞咽动作获得的主观评分，如何帮助我们更好地判断慢性化脓性中耳炎和慢性分泌性中耳炎咽鼓管功能情况，目前尚缺乏较大的临床研究数据报道。故本研究通过比较分析慢性化脓性中耳炎和正常耳，慢性分泌性中耳炎和正常耳的ET评分、主观评分以及总分的差异，从而评估TMM联合主观评分在慢性化脓性中耳炎和慢性分泌性中耳炎咽鼓管功能评估中的应用价值。
1研究资料与方法
1.1研究对象及分组
收集年3月～年9月在重庆医科大学附属第一院耳鼻咽喉科确诊的慢性化脓性中耳炎（术前颞骨CT和手术证实）患者例，年龄7~79岁，平均37.1±3.4岁，男72例，女例，男：女=1：1.5，其中例患者为单侧慢性化脓性中耳炎，49例患者双侧慢性化脓性中耳炎，故总计患耳耳，正常耳耳，其中单侧慢性化脓性中耳炎中鼓膜大穿孔（大于鼓膜紧张部面积75%的穿孔）者有45例。确诊的慢性分泌性中耳炎患者68例（均排除鼓膜增厚和鼻腔或鼻咽部占位性病变），年龄17~78岁，平均38.1±2.5岁，男30例，女38例，男：女=1：1.3，其中38例患者一侧耳为患耳，30例患者双侧耳为患耳，故总计患耳98耳，正常耳38耳。另收集慢性耳鸣患者24例，年龄11~60岁，平均36.6±2.1岁，男7例，女17例，男：女=1：2.4，总计48耳，均经耳镜、纯音测听、声导抗、电子鼻咽镜排除外耳、中耳病变，鼻腔、鼻咽部占位病变。分组：慢性化脓性中耳炎患耳耳为实验组1，慢性分泌性中耳炎患耳98耳为实验组2，耳鸣48耳为正常对照组。
1.2咽鼓管测压法检测方法及评分标准
采用TUBOMANOM-ETER(德国SPIGGLE＆THEIS)进行检测例慢性化脓性中耳炎耳（其中患耳耳，正常耳耳），慢性分泌性中耳炎耳（患耳98耳，正常耳38耳），耳鸣患者48耳的咽鼓管功能。在外耳道放置压力探测器，同时在鼻腔放置压力产生及探测装置，事先设定一定的压力值（30、40、50mbar），受试者在吞水时咽鼓管开放，鼻咽部和外耳道压力探测器分别探测在不同的压力值下鼻咽部和外耳道内的压力变化的曲线，并获得咽鼓管开放潜伏期指数R值[6]。
评分标准：TMM评分：R≤1时表示咽鼓管开放正常，记为2分；R1时表示咽鼓管延迟开放，记为1分；当外耳道没有记录到压力变化时表示咽鼓管没有开放，记为0分；分别将30、40、50mbar压力下的得分相加即为ET评分，满分为6分。主观评分：包括Valsalva动作能否完成和吞咽是否可听到click声，总是记2分，偶尔记1分，从不记0分，将两项得分相加即为主观评分，主观评分满分为4分。总分=ET评分＋主观评分，满分为10分[7]。
三项评分每项分值越高，表示咽鼓管功能越好。
1.3统计学方法
符合正态分布的计量资料，用x±s表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位数表示。比较慢性化脓性中耳炎、慢性分泌性中耳炎患耳与正常耳的ET评分、主观评分、总分的差异，采用两独立样本t检验。比较同一患者的患耳与正常耳的主客观评分的差异，采用配对资料的秩和检验。用SPSS16.0统计软件进行数据分析，按α=0.05，以P＜0.05为有显著差别。
2结果
2.1慢性化脓性中耳炎和正常耳评分结果比较分析
慢性化脓性中耳炎中患耳耳ET评分、主观评分、总分分别为2.86±2.41、2.01±1.42、4.87±3.24，对照组正常耳分别为4.96±1.73、3.21±1.13、8.17±2.27，结果显示慢性化脓性中耳炎患耳ET评分、主观评分及总分显著低于对照组正常耳（P=0.,P=0.,P=0.，图1），提示慢性化脓性中耳炎患耳咽鼓管功能显著差于正常耳。
2.2外耳道或鼓室有肉芽堵塞的慢性化脓性中耳炎的评分结果分析
在例慢性化脓性中耳炎患者中，我们检查发现有5例患者患耳外耳道有较大肉芽堵塞外耳道或术中探查发现中耳鼓室有较大肉芽堵塞。采用TMM检测这5例患者咽鼓管功能，发现患耳ET评分非常低，评分中位数为0，第一四分位数为0，第二四分位数为0（满分6分），但主观评分却较高，评分中位数为4，第一四分位数为3，第三四分位数为4（满分4分），不难看出ET评分提示咽鼓管功能差，而主观评分却提示咽鼓管功能好，从而形成相互矛盾结果。
2.3鼓膜大穿孔的单侧慢性化脓性中耳炎的评分结果分析
在例单侧慢性化脓性中耳炎患者中，鼓膜大穿孔的患者有35例，我们发现其中10例鼓膜大穿孔患者的穿孔耳ET评分为5.80±0.42（满分6分），而主观评分3.50±0.53（满分4分），提示穿孔耳咽鼓管通气功能较好，而对侧未穿孔耳（正常耳）ET评分为5.60±0.52（满分6分），主观评分1.50±0.53（满分4分），显示未穿孔耳ET评分与主观评分相矛盾。
2.4慢性分泌性中耳炎评分与正常耳评分结果比较分析
慢性分泌性中耳炎中98患耳ET评分、主观评分、总分分别为2.17±2.13、1.58±1.38、3.76±2.78，正常耳分别为4.96±1.73、3.21±1.13、8.17±2.27，结果显示慢性分泌性中耳炎患耳ET评分、主观评分及总分显著低于正常耳（P=0.,P=0.,P=0.，图2），提示慢性分泌性中耳炎患耳咽鼓管功能显著差于正常耳。
2.5部分慢性分泌性中耳炎出现耳闷症状耳和无症状耳评分结果颠倒矛盾现象
在68例慢性分泌性中耳炎中，我们发现7例单侧慢性分泌性中耳炎患者的患耳无耳闷症状，而对侧正常耳却有耳闷症状。这7例患者正常耳（耳闷症状耳）ET评分（满分6分）第一四分位数为5，中位数为6，第三四分位数为6，主观评分（满分4分）第一四分位数为2，中位数为2，第三四分位数4。患耳（无症状耳）ET评分（满分6分）第一四分位为0，中位数为0，第三四分位数为2；患耳（无症状耳）主观评分（满分4分）第一四分位为0，中位数为1，第三四分位数为1。采用配对设计符号秩和检验，分别比较症状耳与无症状耳ET评分和主观评分的差异，发现差异均有显著性（P=0.，P=0.）。此外，从检测评分结果看，这7例患者的患耳咽鼓管功能差于其对侧正常耳，说明TMM评分与主观评分结果的正确性，只是患者的主观症状与评分结果、真实的患耳情况相矛盾。
3讨论
慢性化脓性中耳炎的发生与咽鼓管功能障碍密切相关，而且研究发现咽鼓管功能障碍的中耳炎患者，鼓室成形手术的失败率高于咽鼓管通气功能正常的中耳炎患者[8]。对于分泌性中耳炎来说，咽鼓管功能障碍被认为是发生的主要原因[9]。近年来以改善分泌性中耳炎咽鼓管功能的球囊扩张术在临床上大量开展，并取得了较好的治疗效果[10,11]。因此更准确客观地评价咽鼓管的开放功能，对于指导慢性化脓性中耳炎和慢性分泌性中耳炎的治疗方式的选择，以及判断预后情况都具有重要临床意义。
本研究通过联合TMM检测和主观评分评估慢性化脓性中耳炎和正常耳的咽鼓管功能，结果发现慢性化脓性中耳炎患耳的ET评分、主观评分、总分都显著低于正常耳。此结果提示，慢性化脓性中耳炎存在咽鼓管功能障碍，这一结果与既往研究报道一致[12]。并且在判断咽鼓管功能时，ET评分、主观评分、总分三者具有同等价值，无明显差异性。此外，我们还发现，当慢性化脓性中耳炎患耳存在外耳道有较大肉芽或鼓室有较多肉芽堵塞时，患耳ET评分非常低，但主观评分却较高，似乎形成了互相矛盾的结果。其实，我们根据TMM的检测原理不难解释这种现象，因这些肉芽堵塞外耳道或鼓室导致外耳道压力探测器无法检测到压力变化，如该患者患耳咽鼓管功能尚可，即可出现ET评分低而主观评分较高的情况。遇到这种评分相矛盾情况，我们可借助耳镜或颞骨CT了解患耳外耳道及中耳鼓室情况，这样可更客观地分析患耳的咽鼓管功能。另外，我们还发现在部分鼓膜大穿孔的单侧慢性化脓性中耳炎中当TMM检测发现双耳咽鼓管功能较好，可出现鼓膜大穿孔耳ET评分和主观评分均高，而对侧无穿孔却出现ET评分高、主观评分低的矛盾现象。为什么会出现这种矛盾现象？首先此类患者双耳咽鼓管功能都好，我们猜测当患者做Vasalva动作捏鼻鼓气时气压从鼓膜大穿孔耳迅速释放，以至于压力不足以引起对侧无穿孔耳咽鼓管开放，导致患者感受不到好耳的咽鼓管开放，故导致好耳主观评分低。所以在判断此类患者咽鼓管功能时，可依据其ET评分和结合耳镜来判断，仅依据主观评分和总分可能导致分数太低而进行了错误判断。
TMM检测慢性分泌性中耳炎98患耳和正常48耳的咽鼓管功能，结果发现慢性分泌性中耳炎患耳的ET评分、主观评分、总分都显著低于正常耳。这说明慢性分泌性中耳炎患耳可能都存在不同程度咽鼓管功能障碍，这一结果与既往研究报道一致[13]。并且ET评分、主观评分、总分三者在判断咽鼓管功能时具有同等价值，无明显差异性。此外，我们还发现有一个有趣的现象，有7例单侧慢性分泌性中耳炎患者耳闷症状耳的ET评分、主观评分、总分都显著高于其对侧无症状耳。从评分结果上看，症状耳咽鼓管开放功能好于无症状耳，结果似乎出现颠倒矛盾现象。但结合患者的纯音测听、声导抗结果发现，无症状耳才是患耳，这也与评分结果一致吻合。所以当判断单侧慢性分泌性中耳炎哪一侧是患耳时需结合纯音测听、声导抗、TMM检测结果综合判断，至于为什么部分患者可出现耳闷症状出现在对侧正常耳，其中的机制尚不清楚。
综上，本研究发现慢性化脓性中耳炎和慢性分泌性中耳炎患者咽鼓管功能明显差于正常人，联合TMM评分和主观评分可很好评价咽鼓管功能；当出现主观评分与ET评分结果相矛盾时需结合耳镜、颞骨CT、纯音测听等进一步分析并找出可能的原因，从而更客观利用三项评分对咽鼓管功能进行评价。通过以上临床发现和总结，希望可以为TMM联合主观评分在评估慢性化脓性中耳炎和慢性分泌性中耳炎患者的咽鼓管功能的临床应用提供更多的数据支持。
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