间质性肾炎中，肾间质中常常有不同炎症细胞（如淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞）的浸润，而且常伴有小管炎症，因此往往被称为肾小管间质性肾炎（TIN）。TIN的病因很多，包括药物反应、自身免疫性疾病如干燥综合征或IgG4相关性疾病。
IgG阳性的浆细胞浸润在TIN中常见，而IgM阳性的浆细胞浸润却是很罕见的。CD是浆细胞的特有标志物，近来被用来诊断IgG4相关性疾病。CD阳性的成熟浆细胞主要分泌IgG，而不是IgM。然而最近有一项研究发现IgM阳性的浆母细胞发育成了IgM阳性的成熟浆细胞。
原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一种自身免疫性肝病，常伴抗线粒体抗体（AMAs）阳性和血清IgM水平升高。PBC患者中33%有远端肾小管酸中毒（d-RTA），此外还有报道Fanconi综合征。大多数病例报道的肾脏受累是组织学证实的TIN。
来自福井大学医学部肾脏科的NaokiTakahashi教授等人在年12月期的JASN杂志上向我们描述了肾小管间质性肾炎的一种新亚型-伴IgM阳性浆细胞浸润的肾小管间质性肾炎（IgMPC-TIN）的临床和组织学特点，让我们一起学习一下新知识吧。
研究者对日本全国范围内肾活检证实为间质性肾炎并且血清IgM水平升高的病例进行了检索，最终确定了13例间质性肾炎伴IgM阳性浆细胞浸润（免疫酶法确定）的病例。
临床特点
大多是女性（12/13），肾活检时平均年龄（51±9）岁，血清IgM水平均升高（±）mg/dl，血清和尿蛋白电泳正常。免疫固定电泳检测副蛋白阴性。所有的患者都被诊断为d-RTA，92%被诊断为Fanconi综合征和尿糖阳性。82%的患者血清AMA或抗线粒体抗体M2阳性。所有患者都有轻-中度肾功能不全（eGFR37.1±12.1ml/min/1.73m2），都有不同程度的蛋白尿（1.8±1.9g/g肌酐）。尿液β2微球蛋白水平普遍升高。有4位患者是干燥综合征，2位患者有低补体血症。
11位患者（85%）接受了中等剂量的糖皮质激素治疗（强的松29±5.3mg）。几乎所有患者都对糖皮质激素治疗有反应，最后一次随访时尿蛋白水平（P0.01）和血清IgM水平（P0.）均显著降低。但仍有8位患者继续存在肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2）。
形态学特点
光镜显示很轻的肾小球异常或轻度的系膜增生伴广泛的淋巴细胞和浆细胞在肾间质浸润（间质性肾炎）以及肾小管处轻-中度淋巴细胞浸润（小管炎症）（图1）。几乎没有血管的病变。有四位患者的免疫荧光结果显示IgM沿着毛细血管壁在肾小球内微量染色。有一位患者系膜区IgA和C3c染色阳性，提示该患者还巧合的合并了IgA肾病。
肾小管基底膜染色阴性，通过传统的免疫组化染色方法不能清楚地检测到肾间质内的IgM阳性细胞。福尔马林固定石蜡包埋的肾活检切片在经过抗原修复后，免疫组化染色法（免疫酶法）证实了肾间质内IgM和IgG阳性细胞的存在（图2A、B、D、E）。浸润的细胞包括：大量弥漫性分布的IgM阳性的细胞和CD阳性的浆细胞（图2B和E），伴有少量IgG阳性的细胞和很少量IgG4阳性的细胞。免疫组化双重染色法发现许多IgM阳性的细胞也是CD阳性的。IgM阳性浆细胞占总的CD阳性细胞的百分比为（73±10.5）%，证明IgM阳性细胞就是浆细胞（图2G和H）。
IgMPC-TIN患者每高倍镜（hpf）下肾间质内浸润的IgM阳性的浆细胞的平均数量显著高于选作对照的其它类型的TIN患者（15例干燥综合征引起的TIN、12例IgG4相关性肾病引起的TIN、3例ANCA相关性血管炎引起的TIN、3例肉芽肿性TIN、4例药物相关性TIN、1例抗体介导的排斥反应引起的TIN、2例慢性肾盂肾炎引起的TIN和4例不明原因的TIN）。
此外还发现，在近端肾小管和集合管处的CD3阳性的T淋巴细胞的小管炎。H+-ATP酶、K+-ATP酶、HCO3--Cl-离子交换剂水平在集合管处都显著降低。
图1低倍镜和高倍镜不同放大倍数下的肾穿刺光镜结果：IgMPC-TIN表现为淋巴细胞和精细胞在肾间质和肾小管处浸润
图2免疫组化染色显示许多IgM阳性的浆细胞在肾间质内浸润
综上所述，本研究建议将这组具有共同组织学和临床特点的病例命名为IgM阳性浆细胞性肾小管间质性肾炎（IgMPC-TIN）。当患者出现d-RTA、Fanconi综合征，较高的血清IgM水平和AMA阳性时，应该考虑到这一特殊的TIN组织学亚型。在使用免疫酶法进行IgM染色后才能最终诊断IgMPC-TIN，而不是通过免疫荧光诊断。IgMPC-TIN对激素治疗反应良好。
编辑
徐德宇
题图
shutterstock
赞赏
