作者：蓝鲸晓虎
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导读
小管间质性疾病是急性肾损伤（AKI）和慢性肾脏病的常见原因。如表1所列，肾小管间质性肾炎有几种急性和慢性原因。药物是急性小管间质性肾炎（ATIN）最常见的病因，其次是感染、自身免疫和全身性疾病以及代谢因素。
表1ATIN的病因汇总
在医院获得性AKI中，肾前性AKI和急性肾小管坏死（ATN）最常见，ATIN也不少见。在无明显AKI原因的患者中，约10%~27%经活检证实为ATIN。早期识别和治疗ATIN可避免肾小管间质纤维化，挽救肾脏组织。
在鉴别ATIN与其他原因引起的AKI时，临床医生使用多种临床工具，包括重点病史、体格检查、影像学检查和实验室检查。最终需要对ATIN患者进行肾活检以明确诊断。
临床表现在对ATIN行鉴别诊断时，应明确是否存在全身疾病或使用肾毒性药物。大多数情况下，结节病（肺、眼、皮肤和神经系统受累、高钙血症/高钙尿和肾结石）和干燥综合征等疾病有肾外表现。当年轻患者出现AKI且眼部检查结果与葡萄膜炎一致时，可识别小管间质性肾炎（TIN）伴葡萄膜炎。IgG4病常累及多个器官（胰腺、肺、唾液腺等），肾脏受累可表现为弥漫性疾病或肿块。
一般而言，ATIN仅有非特异性症状，包括全身不适、疲乏、无力和厌食，也可出现肌痛和关节痛、腰痛和“发热”。体格检查少见特异性阳性体征。
血液检查除血清嗜酸性粒细胞增多外，极少数血液检查能鉴别ATIN与其他AKI病因。血清嗜酸性粒细胞可占到白细胞总数的50%~75%，反映重度药物过敏反应。
尽管嗜酸性粒细胞增多还可见于嗜酸性粒细胞白血病、脂肪栓塞综合征、血管炎和恶性肿瘤，后者也可能引起AKI，但结合其他临床表现容易鉴别。需要注意的是，相当一部分ATIN患者的血清嗜酸性粒细胞并不升高。
尿液分析尿常规是用于评估AKI的最常用诊断试验之一，发生ATIN时可有不同水平的蛋白尿（微量，+或++），除非同时存在肾小球肾炎（微小病变或膜性肾病）。
尿白细胞阳性是ATIN时的常见异常，在全身性疾病或药物诱导的ATIN中，约50%的病例观察到脓尿。此外，血尿也相对常见。
在无肾盂肾炎的情况下，AKI患者尿液中观察到的游离白细胞和RBC以及WBC管型（图1）高度提示ATIN。不过，WBC管型对ATIN不具有特异性，前者还偶见于急性肾小球肾炎和肾乳头坏死。
图1ATIN患者尿液中的白细胞管型
在ATIN中观察到的其他尿沉渣阳性结果包括肾小管上皮细胞、肾小管上皮细胞管型、透明管型和颗粒管型。其存在反映了侵袭炎性细胞引起的肾小管细胞损伤——肾小管炎。
表2常见肾脏疾病的典型尿液分析结果
对于AKI患者，临床上常开具尿液生化检查，包括尿钠（Na）、尿素和肌酐浓度，计算Na（FENa）或尿素（FEurea）的排泄分数（FE）。然而，尿生化仅能区分肾前性AKI和ATN，对诊断ATIN没有帮助。
过去曾认为嗜酸性粒细胞尿是ATIN诊断的一部分，尤其对于药物诱导的ATIN。然而由于准确性低，尿嗜酸性粒细胞已不作为诊断ATIN的生物标志物。
影像学检查AKI患者常规开具肾脏影像学检查。超声或CT扫描的肾脏成像如肾脏大小和数量、皮质回声以及是否存在肾盂积水、囊肿、肿块或结石。因此，这些方式在排除AKI的其他原因方面具有最重要的诊断作用。但总的来说，上述影像学表现对ATIN既不敏感，也无特异性，其主要价值在于排除尿路梗阻引起的AKI。
肾脏镓闪烁显像（图2）用于ATIN的评价已有30多年的历史。在ATIN背景下，这种显像剂的肾脏增强是由于67Ga与乳铁蛋白结合所致，乳铁蛋白在炎性细胞表面表达，也由肾间质内的白细胞释放，为镓提供了肾脏结合位点。基于此，预计ATIN将显示镓增强和阳性试验。
图2暴露于β-内酰胺类抗生素后发生ATIN的患者67Ga扫描显示阳性
在67Ga注射后48~72小时测量肾脏对示踪剂的摄取强度，以脊柱中的强度作为参照，通常按0~+++分级。如果在肾脏内的强度≥++，则为阳性结果，提示ATIN。
肾活检最终，ATIN的明确诊断需要肾组织显示间质炎性浸润以及肾小管炎（图3）。特征性间质浸润以淋巴细胞和单核细胞为主，伴有数量较少的嗜酸性粒细胞、浆细胞、中性粒细胞、组织细胞和肥大细胞。浸润的单核成分主要由T细胞组成，单核细胞和B细胞数量较少。
图3ATIN患者的肾活检——间质炎性细胞浸润
除弥漫性或局灶性间质炎症外，ATIN还表现为小管炎，反映了间质炎性细胞（主要是淋巴细胞）对肾小管的侵袭。还可见由管腔轮廓不规则、管腔扩张、核仁明显、胞浆简化、刷状缘缺失和凋亡图形组成的管腔退行性改变。在此过程的早期，细胞浸润与间质水肿有关，但随着时间的推移可能转变为间质纤维化和肾小管萎缩或慢性小管间质性肾炎（CTIN）。一般而言，肾脏血管和肾小球不受ATIN的影响，除非存在叠加病变，否则形态正常。
小结肾小管间质性疾病是肾脏疾病中的常见类型。临床上目前用于诊断的方法包括临床表现、血液检查、尿液试纸分析和尿液镜检。影像学检查，如肾脏超声检查/CT扫描、镓闪烁显像仅能排除肾前和肾后性AKI。然而，上述方法对于ATIN均无确诊价值，使得肾脏活检成为准确诊断和处理ATIN的唯一手段。
参考文献：
1.PerazellaMA.ClinicalApproachtoDiagnosingAcuteandChronicTubulointerstitialDisease[J].AdvChronicKidneyDis.;24(2):57-63.
2.JoyceE,GlasnerP,RanganathanS,etal.Tubulointerstitialnephritis:diagnosis,treatment,andmonitoring[J].PediatrNephrol.;32(4):-.
3.HarrisDC.Tubulointerstitialrenaldisease[J].CurrOpinNephrolHypertens.;10(3):-13.
4.RuebnerRL,FadrowskiJJ.TubulointerstitialNephritis[J].PediatrClinNorthAm.;66(1):-.
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