肺出血－肾炎综合征是一种罕见的自身免疫性疾病，典型特征为急性进展性肾小球肾炎、肺出血、抗肾小球基底膜（GBM）抗体“三联征”。肾脏疾病伴或不伴肺损伤是抗GBM疾病的常见病变，但以孤立性肺出血为主要症状者并不常见。本文报道了一例早期肾功能正常、抗GBM抗体阴性的肺出血－肾炎综合征病例。
病例资料
患者男，17岁，近2个月内因咯血、呼吸急促入院3次。过去1年体重减轻2kg。无肺栓塞或肺结核危险因素，无出国旅游、鼻出血、口腔溃疡或关节肿胀既往史。
4岁时行扁桃体切除术，12岁鼻骨折后出现硬膜下脓肿、行颅骨切开术。无常规用药史，无药物过敏史，无家族史，不吸烟。
第1次入院，患者因轻度上呼吸道感染后咯血4天求诊，血氧饱和度98%，呼吸无异常。血液检查包括炎症标志物，ESR和肾功能正常。D-二聚体和HIV检查阴性。ANCA、ANA血管炎检查正常，抗GBM抗体阴性。胸部X线正常。尿液检查阴性。出院时由呼吸科随访。
出院5天后，因咯血增多、呼吸急促再次入院。血氧氧饱和度91%。胸部听诊显示双肺底捻发音。血液检查显示肾功能正常，但CRP轻度升高（23.5mg/L）。非典型肺炎检查，痰培养和甲型H1N1流感咽拭子检查阴性。CT肺动脉造影（CTPA）显示轻度、弥漫性双侧肺泡浸润。给予哌拉西林/他唑巴坦，克拉霉素，奥司他韦，氨甲环酸和口服泼尼松龙40mg/天治疗。住院期间行支气管镜检查和支气管肺泡灌洗，除克雷伯氏菌阳性外，未见其他异常。逐渐减少口服泼尼松龙用量，出院时行胸部高分辨率CT（HRCT）检查，显示肺泡浸润消失。
首次入院2个月后，因咯血、呼吸急促加重第3次入院。血氧饱和度85%。白细胞计数12.1×/L，CRP：91.5mg/L。入院时肾功能正常，尿素4.9mg/dL，肌酐75μmol/L。住院期间尿素12.2mg/dL，肌酐μmol/L，肾功能减退。尿液检查显示尿蛋白、尿潜血。ANCA、ANA阴性。ESR升高，42mm/h。抗GBM抗体阳性。胸部CT显示双侧肺泡浸润恶化（图1）。肾脏超声检查，显示双肾增大，皮质回声增强，皮髓质分界不清，提示肾实质病变。皮质神经分化丧失，提示实质性疾病。
图1肺CT检查：第二次入院期间CT显示弥漫性肺泡浸润（左）；口服类固醇治疗4周后高分辨率CT显示正常（中）；第三次入院CT检查显示弥漫性肺泡浸润再次出现并恶化（右）。
治疗
给予哌拉西林/他唑巴坦，克拉霉素和口服泼尼松龙60mg/天治疗。肾活检显示新月体性坏死性肾小球肾炎，符合抗GBM疾病的诊断。接受血浆置换，静脉注射甲泼尼龙和环磷酰胺治疗。恢复良好，口服类固醇逐渐减量并出院。
讨论
抗GBM疾病发病机制的特点是抗GBM抗体沿肾小球、肺泡基底膜沉积。临床上，血清抗GBM抗体延迟出现与肾脏受累延迟显著相关。肺出血－肾炎综合征患者除自身抗体增加外还可出现非特异性肺损伤，导致肺泡毛细血管通透性增加，继而将抗原暴露于自身抗体。呼吸道感染（流感、细菌感染）、液体超负荷、吸入氧气浓度过高、毒素吸入（挥发性烃、汽油蒸汽）和吸烟是已知的诱发因素。该患者前两次入院时出现咯血，但无肾脏受累，尿液检查和肾功能正常。第三次入院时，出现肾小球性肾炎和抗GBM抗体。呼吸道感染可能是导致该患者肺部疾病的另一诱发因素。
血清抗GBM抗体阴性可能是因为实验室检查科学技术不够先进所致，并非真的阴性。既往也有研究报道过活检证实抗GBM疾病的患者实验室检查抗GBM抗体阴性的病例，但使用高灵敏度生物传感器系统时即可检出。因此，抗GBM抗体阴性并不能排除抗GBM疾病，因早期阶段或标准分析方法可能并不能检测到低水平抗体。该病例强调：孤立性肺出血患者即使自身抗体阴性也应高度警惕肺出血－肾炎综合征的可能性。
医脉通编译自：Goodpasture’sdiseasewithlatepresentationofrenalabnormalityandanti-GBMautoantibody.BMJcasereports.2March
